זריקת וולטרן סיכונים ותהליכי ניטור מומלצים

זריקת וולטרן (דיקלופנק נתרן) מיועדת להקלה מהירה על כאב חריף ודלקת, אך כמו כל תרופה מקבוצת NSAIDs — ובמיוחד במתן תוך-שרירי — היא נושאת סיכונים ספציפיים שחשוב להכיר לפני הטיפול.

מהי זריקת וולטרן וכיצד היא פועלת

וולטרן הוא שם מסחרי לתרופה שחומרה הפעיל הוא דיקלופנק נתרן (Diclofenac sodium) — מעכב אנזים ציקלואוקסיגנאז (COX), המשתייך לקבוצת נוגדי הדלקת שאינם סטרואידיים (NSAIDs). הזריקה ניתנת תוך-שרירית (IM), בדרך כלל לשריר הגלוטאוס (ישבן) בחלק הגבוה-חיצוני, במינון סטנדרטי של 75 מ"ג.

הזריקה פועלת על-ידי עיכוב ייצור פרוסטגלנדינים — מתווכי הדלקת והכאב. פעולה זו מפחיתה כאב ודלקת, אך בו-זמנית עשויה לפגוע בוויסות זרימת הדם לכליות, לקיבה ולכלי הדם — מה שמסביר את מרבית הסיכונים המערכתיים.

סיכוני אתר ההזרקה (סיכונים מקומיים)

הסיכונים המקומיים ייחודיים לצורת המתן התוך-שרירית ואינם קיימים בכדורים:

• כאב ואדמומיות באתר ההזרקה — תגובה נפוצה ובדרך כלל חולפת.
• המטומה (חבורה) — עלולה להתפתח אם המחט פגעה בכלי דם.
• אבצס (מורסה) סטרילי — כ-0.4–19.3% מהזריקות התוך-שריריות מסתבכות בסיבוך מקומי כלשהו.
• פגיעה בעצב הסיאטי — אם הזריקה לא ניתנה ברביע הגבוה-חיצוני של הגלוטאוס; עלולה לגרום לנפילת כף רגל.
• תסמונת Nicolau (נמק רקמתי נדיר) — סיבוך חמור יחסית שדווח לאחר זריקות דיקלופנק ו-NSAIDs אחרים.

תסמונת Nicolau — הסיבוך המקומי החמור ביותר

תסמונת Nicolau (המכונה גם Embolia cutis medicamentosa) היא נמק של העור, הרקמה התת-עורית והשריר באתר ההזרקה. הסיבוך נדיר, אך תועד ספציפית לאחר זריקות דיקלופנק במספר פרסומים רפואיים מוסמכים (NCBI/PMC).

המנגנון המשוער: NSAIDs מעכבים ייצור פרוסטגלנדינים, מה שגורם לעווית כלי דם (vasospasm) באתר ההזרקה ולאיסכמיה מקומית. אם המחט פוגעת בדופן עורק או בסמוך לו — עלולה להיגרם חסימה כלי-דמית ונמק.

סימני האזהרה לתסמונת Nicolau (לפנות לרופא מיד):

• כאב עז ולא פרופורציונלי באתר ההזרקה מיד לאחר מתן הזריקה
• התלבנות העור (blanching) ואחריה שינוי צבע לסגול-כחלחל (livedoid pattern)
• היווצרות אזורים דימומיים ואחריה נמק (רקמה שחורה)
• נפיחות מתקדמת, חום ושטפי דם מקומיים

מניעה: הזריקה חייבת לנתנה בחלק הגבוה-חיצוני של הגלוטאוס, עם מחט ארוכה מספיק להגיע לשריר (ולא לרקמת שומן), תוך שאיבה לפני ההזרקה לוודא שאין כניסה לכלי דם.

סיכונים מערכתיים של זריקת וולטרן

הסיכונים המערכתיים נובעים מפעולת הדיקלופנק כ-NSAID ומשותפים גם לכדורים, אך עוצמתם עשויה להיות שונה בין צורות המתן:

סיכון כלייתי

דיקלופנק עלול לגרום לירידה בזרימת הדם לכליות על-ידי עיכוב פרוסטגלנדינים המווסתים את זלוף הכליות. בחולים עם כליות פגועות, אי-ספיקת לב, צירוזיס, או מי שנוטלים משתנים ומעכבי ACE — הסיכון לאי-ספיקת כליות חריפה מוגבר משמעותית. נמק של פפילות הכליה תואר בשימוש ממושך.

סיכון לבבי-וסקולרי

כמו כל NSAID, דיקלופנק נושא אזהרת קופסה שחורה (FDA) בשל סיכון מוגבר לאירועי לב וכלי דם — אוטם שריר הלב ושבץ מוחי. הסיכון עולה עם מינון גבוה, משך טיפול ממושך ומטופלים עם גורמי סיכון קרדיווסקולרי. אין להשתמש בתרופה במסגרת ניתוח מעקפים כלילי (CABG).

סיכון במערכת העיכול

NSAIDs עלולים לגרום לכיב פפטי, דימום במערכת העיכול ונקב. הסיכון עולה בנוכחות כיב קיים, שימוש במקביל בקורטיקוסטרואידים או נוגדי קרישה, גיל מתקדם וזיהום ב-Helicobacter pylori. הזריקה אינה מגינה מסיכון זה — הנזק מתרחש דרך מנגנון מערכתי ולא מגע ישיר.

תגובות אלרגיות ואסתמה

חולים עם אסתמה, נזלת אלרגית או אורטיקריה שהופיעו בעקבות אספירין או NSAIDs אחרים — נמצאים בסיכון מוגבר לתגובת צולבת עם דיקלופנק, כולל ברונכוספזם חריף (עווית בדרכי הנשימה). תגובה אנפילקטית תוארה, אם כי נדירה.

אינטראקציות עם תרופות נוספות

שילובים הדורשים שימת לב מיוחדת:

• נוגדי קרישה (קומדין, אספירין, הפרין) — הגברת הסיכון לדימומים
• מעכבי ACE ו-ARBs — פגיעה מוגברת בתפקוד הכלייתי
• משתנים — הפחתת יעילותם ועלייה בסיכון לפגיעה כלייתית
• NSAIDs נוספים (כולל אספירין) — עלייה בסיכון לדימום עיכולי
• ליתיום ומתוטרקסט — דיקלופנק מעלה ריכוזם בדם

לבדיקת אינטראקציות מלאה בין תרופות, ראו את כלי בדיקת אינטראקציות תרופתיות.

התוויות נגד — מי לא יקבל את הזריקה

על-פי עלוני התרופה הרשמיים (Voltarol Ampoules, Medsafe NZ; Health Canada Product Monograph), קיימות התוויות נגד מוחלטות:

• כיב קיבה/תריסריון פעיל — דימום או נקב קיים
• אי-ספיקת כליות חמורה — GFR נמוך מ-15 מ"ל/דקה/1.73 מ"ר
• אי-ספיקת לב חמורה (NYHA III-IV)
• אי-ספיקת כבד חמורה
• היסטוריה של תגובה אנפילקטית ל-NSAIDs, אספירין, אסתמה שהוחמרה ע"י NSAIDs
• טרימסטר שלישי של ההיריון (שבוע 28+) — חל איסור מוחלט
• ניתוח מעקפים כלילי (CABG) — תקופה פרי-ניתוחית

אוכלוסיות הדורשות זהירות מיוחדת (לא איסור מוחלט, אך ניטור הכרחי): קשישים, חולים עם יתר לחץ דם שאינו מאוזן, מחלת כליות קיימת (GFR 15–60), מחלת לב איסכמית, מחלת כלי דם פריפרית.

זריקת וולטרן מול כדורים — מתי מעדיפים זריקה

שאלה נפוצה: האם הזריקה יעילה יותר מכדורים? התשובה מורכבת.

מחקר שפורסם ב-Emergency Medicine Journal (2019) השווה דיקלופנק תוך-שרירי לעומת פומי: הזריקה הגיעה לרמת-שיא בפלסמה תוך 20–30 דקות, לעומת כ-3 שעות עם כדורים מצופים-מעי. בשאיפה של 50% הפחתת כאב תוך 30 דקות — הצליח 99.3% מקבוצת הזריקה לעומת 86.7% בקבוצת הכדורים.

עם זאת, אותו מחקר הסיק שכדורים עדיפים כברירת מחדל כאשר הנסיבות מאפשרות — בשל הפרש קטן יחסית ביעילות, והסיכונים הייחודיים לזריקה (Nicolau, פגיעת עצב). הזריקה שמורה למצבים שבהם:

• המטופל אינו יכול לבלוע (בחילות עזות, אחרי ניתוח)
• כאב חריף מאוד הדורש הקלה תוך 20–30 דקות
• יש ספק לגבי ספיגה במערכת העיכול
• המטופל לא נוטל כלל תרופות פומיות

לעיון בתרופות שיכוך כאב נוספות, ראו גם: זלדיאר (טרמדול + פרצטמול) — שימושים ותופעות לוואי וטרמדול — אנלגטיק אופיואידי.

זריקת וולטרן בהיריון

על-פי עלון התרופה הרשמי ואזהרות ה-FDA:

• שבוע 28 ואילך (טרימסטר 3) — אסור לחלוטין. NSAIDs גורמים לסגירה מוקדמת של ductus arteriosus (כלי דם לבבי עוברי), עלולים לגרום לאי-ספיקת כליות בעובר ולהפחית את כמות מי-השפיר (oligohydramnios).
• שבוע 20–28 — שימוש רק אם תועלת האם עולה על הסיכון; ניטור אולטראסאונד מומלץ.
• טרימסטר 1 ו-2 — יש להימנע אלא אם הכרחי; להשתמש במינון המינימלי לזמן הקצר ביותר.
• הנקה — אסור. דיקלופנק עובר לחלב אם.

לסיכון תרופתי בהיריון ראו גם: פרה-אקלמפסיה בהיריון.

תופעות הלוואי השכיחות

תופעות הלוואי השכיחות (מעל 1% מהמקרים):

• כאב ואי-נוחות באתר ההזרקה
• כאב ראש, סחרחורת
• בחילות, הקאות, שלשול
• עלייה חולפת באנזימי כבד
• בצקת (נפיחות) ועלייה קלה בלחץ הדם

תופעות נדירות אך חמורות (פחות מ-1%): אי-ספיקת כליות חריפה, אירוע לב-וסקולרי, דימום עיכולי, תגובה אנפילקטית, תסמונת Nicolau (כמתואר לעיל).

מתי לפנות לרופא אחרי זריקת וולטרן

פנו לרופא או לחדר מיון באופן מיידי אם מופיעים:

• כאב עז, שינוי צבע העור או נמק באתר ההזרקה (חשד ל-Nicolau)
• קשיי נשימה, שריקה בנשימה, נפיחות פנים/שפתיים/לשון (תגובה אלרגית)
• כאב חזה, חולשה חד-צדדית, שינוי בדיבור (חשד לאוטם לב/שבץ)
• שתן כהה, ירידה בכמות השתן, נפיחות ברגליים (חשד לפגיעה כלייתית)
• צואה שחורה או דם בהקאה (דימום עיכולי)
• קשיי הליכה, חולשה ברגל לאחר זריקה (חשד לפגיעה בעצב)

שאלות נפוצות על זריקת וולטרן

האם זריקת וולטרן מסוכנת יותר מכדור וולטרן?

הסיכונים המערכתיים (כליות, לב, עיכול) דומים בין שתי הצורות, כיוון שהם תלויים בחומר הפעיל ולא בדרך המתן. אולם הזריקה מוסיפה סיכונים מקומיים ייחודיים: כאב באתר, אפשרות לנמק רקמתי (Nicolau), ופגיעה בעצב — שאינם קיימים בכלל עם כדורים.

כמה פעמים מותר לקבל זריקת וולטרן?

הזריקה מיועדת לטיפול קצר-טווח בכאב חריף, בדרך כלל מנה בודדת של 75 מ"ג. חזרה על זריקות מרובות באותו אתר מעלה את הסיכון לסיבוכים מקומיים. הטיפול הממושך ב-NSAIDs מגדיל את הסיכון לפגיעה כלייתית, לבבית ועיכולית.

האם זריקת וולטרן מסוכנת לחולי סוכרת?

חולי סוכרת עם נפרופתיה (פגיעה כלייתית) נמצאים בסיכון מוגבר לפגיעה כלייתית נוספת מ-NSAIDs. כמו כן, NSAIDs עלולים להשפיע על יעילות תרופות לסוכרת. הטיפול אפשרי אך דורש שיקול דעת רפואי ומעקב.

מה ההבדל בין וולטרן זריקה לוולטרן ג'ל?

וולטרן ג'ל הוא שימוש מקומי (topical) על העור — ספיגתו מערכתית נמוכה בהרבה, מה שמפחית את הסיכון לתופעות לוואי מערכתיות כמו פגיעה כלייתית ולבבית. הוא מתאים לטיפול מקומי בכאב שרירים ומפרקים, אך פחות יעיל לכאב עמוק או מפרקים. לכאבי שרירים ראו גם: מוסקול — משחרר שרירים.

מקורות רשמיים

• Voltaren Solution for Injection — New Zealand Data Sheet (Medsafe)
• Voltaren — FDA Prescribing Information (accessdata.fda.gov)
• Nicolau Syndrome following IM Diclofenac Injection — PMC/NCBI (2023)
• Diclofenac — StatPearls, NIH/NCBI
• IM vs. Oral Diclofenac for Acute Pain — PubMed (2019)

---

הבהרה רפואית: התוכן במאמר זה נועד לידע כללי בלבד ואינו מהווה ייעוץ רפואי, אבחנה או המלצה לטיפול. כל החלטה בנוגע לשימוש בתרופות, כולל זריקת וולטרן, חייבת להתבצע בהתייעצות עם רופא המכיר את המצב הבריאותי שלך.